LUXEMBOURG RESUSCITATION COUNCIL

Infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI) : quelques modifications des recommandations de l’ESC

Les précédentes recommandations de l’ESC sur la prise en charge de l’infarctus avec sus-décalage dataient de 2012. Elles ont été actualisées en 2017 par un collectif de 19 auteurs et 30 relecteurs sous la direction de Borja Ibanez (Espagne) et Stefan James (Uppsala, Suède) qui proposait ici une revue des principales modifications apportées. Pour rappel, 159 recommandations ont été établies sur base de 477 références, la moitié des recommandations (49%) n’étant cependant que de grade C tandis que 58% atteignent le niveau I.

La première modification importante de ces recommandations est l’apparition d’un nouveau chapitre, portant sur les MINOCA (Myocardial Infarction with Non-Obstructive Coronary Arteries) ou infarctus sans sténose significative des artères coronariennes, qui se rencontrent chez environ un patient sur dix. Plusieurs étiologies sont envisageables et il faut les rechercher de manière spécifique.

Une redéfinition des délais de prise en charge

Autre nouveauté, la disparition de la notion du délai ‘door to balloon’ (délai entre l’entrée du patient dans l’hôpital et l’angioplastie) qui n’avait pas de signification claire aux yeux des cliniciens. Les recommandations évoquent à présent les délais maximums entre le diagnostic et la reperfusion. Lorsque le diagnostic est fait en dehors de l’hôpital et que le patient est adressé dans un centre d’angioplastie, il est recommandé de ne pas passer par les urgences, et de l’envoyer directement en salle de coronarographie (permettant de gagner environ 20 minutes). Lorsque le patient est adressé dans un centre ne réalisant pas d’angioplastie, on définit un nouvel indice de performance : le temps entre l’entrée et la sortie de l’hôpital (vers un centre d’angioplastie), l’objectif étant d’être sous les 30 minutes.

Les auteurs des recommandations ont également abordé certaines manifestations atypiques à l’ECG (bloc de branche, ondes T très élevées, dépression ST dans les dérivations antérieures, …) et la manière de les aborder.

Un nouveau code couleur et une application

La qualité des recommandations est représentée de manière très visuelle avec un code couleur explicite (le vert représentant les recommandations de grade I). Par ailleurs, certaines des recommandations de 2012 ont été ‘upgradées’ : l’accès radial qui passe en classe I, la supériorité des stents à élution (id), la nécessité d’une revascularisation complète (qui passe de classe III en IIa), l’intérêt de l’enoxaparine ou d’une hospitalisation de plus courte durée (de IIb en IIa), tandis que d’autres ont été dégradées : l’aspiration du thrombus qui passe de classe IIa en classe III ou le traitement par bivalirudine qui passe de I en IIa. « Il est évident cependant, souligne Stefan James, qu’elles ne sont pas pour autant inutiles. Elles ont simplement moins de poids… »

Enfin, si l’oxygénothérapie reste indiquée, elle ne l’est que pour les patients dont la SaO2 est inférieur à 90% (et non plus inférieur à 95%). Hors la prise en charge en aigu, d’autres nouvelles recommandations sont apparues, notamment l’intérêt d’un traitement hypolipémiant additionnel lorsque le taux de LDL-C reste supérieur à 70mg/dl malgré un traitement par statine à la dose maximale tolérée (IIa).

Par ailleurs, les recommandations établissent l’intérêt du cangrelor si des inhibiteurs de la P2Y12 n’ont pas été administrés, l’intérêt d’un switch vers ces inhibiteurs 48 heures après la fibrinolyse, l’extension d’un traitement par ticagrelor jusque 36 mois chez les patients à haut risque, ou l’utilisation d’une polypill pour améliorer l’adhérence.

Toutes ces données se retrouvent soit sur le site de l’ESC soit dans l’App de l’ESC soit encore sous la forme de livres de poche.
 
Dr Dominique-Jean Bouilliez
 
 
Références 
James S. Top ten messages from the 2017 ESC STEMI guidelines. Session 11 : Challenging the STEMI guidelines. 37th BSC Annual Congress. Bruxelles, 8-9 février 2018.
https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Acute-Myocardial-Infarction-in-patients-presenting-with-ST-segment-elevation-Ma
https://academic.oup.com/eurheartj/article/38/3/143/2967570 Copyright © http://www.jim.f