{"id":244,"date":"2019-10-31T14:40:00","date_gmt":"2019-10-31T13:40:00","guid":{"rendered":"https:\/\/www.lrc.lu\/?p=244"},"modified":"2023-06-20T14:40:47","modified_gmt":"2023-06-20T12:40:47","slug":"vers-une-definition-universelle-de-lidm-avec-le-dosage-de-la-troponine-ultrasensible","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.lrc.lu\/de\/vers-une-definition-universelle-de-lidm-avec-le-dosage-de-la-troponine-ultrasensible\/","title":{"rendered":"Vers une d\u00e9finition universelle de l\u2019IDM avec le dosage de la troponine ultrasensible"},"content":{"rendered":"\n

JIM Publi\u00e9 le 15\/10\/2019<\/p>\n\n\n\n

\"\"\/<\/a><\/figure>\n\n\n\n

L\u2019av\u00e8nement du dosage ultrasensible de la troponine cardiaque (hs-cTn) a chang\u00e9 la donne dans le diagnostic positif de l\u2019infarctus du myocarde (IDM) \u00e0 la phase aigu\u00eb au point d\u2019influer sur sa d\u00e9finition universelle. Cette derni\u00e8re r\u00e9guli\u00e8rement mise \u00e0 jour distingue l\u2019IDM de la souffrance myocardique \u00ab simple<\/em> \u00bb qui se traduit par une \u00e9l\u00e9vation transitoire et \u00ab isol\u00e9e<\/em> \u00bb des taux de hs-TnT  au-del\u00e0 du 99e<\/sup> percentile des valeurs de r\u00e9f\u00e9rence, constat\u00e9e \u00e0 au moins une reprise. Dans le cas de l\u2019IDM, les variations des taux de ce biomarqueur s\u2019accompagnent de signes relevant de la clinique, de l\u2019ECG ou encore de l\u2019imagerie cardiaque \u2013 invasive ou non-, voire de l\u2019autopsie\u2026 et attestant de la mort cellulaire induite par une isch\u00e9mie prolong\u00e9e.<\/p>\n\n\n\n

Trois types d\u2019infarctus<\/h3>\n\n\n\n

Les m\u00e9thodes de dosage actuelles des  troponines cardiaques sont d\u2019une extr\u00eame sensibilit\u00e9 avec en retour une sp\u00e9cificit\u00e9 bien moindre laquelle n\u2019est pas sans interf\u00e9rer avec le diagnostic d\u2019IDM qu\u2019il soit de type 1, 2 ou 3. La r\u00e9v\u00e9lation du thrombus coronaire par angiographie ne concerne que les IDM de type 1 qui conduisent, en l\u2019absence de contre-indication \u00e0 l\u2019angioplastie primaire.  Le type 2 correspond \u00e0 l\u2019existence d\u2019un d\u00e9s\u00e9quilibre entre apport et besoins en oxyg\u00e8ne du myocarde en l\u2019absence de thrombose art\u00e9rielle causale. Le type 3, pour sa part, correspond aux d\u00e9c\u00e8s d\u2019origine cardiaque survenant dans un contexte d\u2019isch\u00e9mie myocardique \u00e9volutive avant que les taux de hs-cTn ne soient disponibles ou pathologiques.<\/p>\n\n\n\n

Forts de ces d\u00e9finitions, il est licite de s\u2019interroger sur les r\u00e9percussions  des nouvelles d\u00e9finitions de l\u2019IDM dans la pratique m\u00e9dicale courante. Questionnement d\u2019autant plus pertinent qu\u2019aucun essai randomis\u00e9 n\u2019a \u00e9valu\u00e9 l\u2019impact des recommandations actuelles en toute objectivit\u00e9 alors que celles-ci reposent sur une stratification du risque guid\u00e9e par des crit\u00e8res diagnostiques r\u00e9actualis\u00e9s. Que faut-il en attendre face \u00e0 un syndrome coronarien aigu (SCA) en termes diagnostiques et pronostiques ? Quelle est la part de l\u2019atteinte myocardique et de l\u2019IDM dans les r\u00e9sultats ? Comment exploiter en pratique les r\u00e9percussions pr\u00e9visibles de ces progr\u00e8s rapides ?<\/p>\n\n\n\n

Ce qu\u2019apporte le dosage de la hs-cTnT<\/h3>\n\n\n\n

C\u2019est \u00e0 ces questions que r\u00e9pond un essai randomis\u00e9 en grappes avec permutation s\u00e9quentielle (en anglais : stepped-wedge cluster randomized trial<\/em>). Cette technique permet  d’\u00e9valuer avec la rigueur du tirage au sort l\u2019impact d\u2019une strat\u00e9gie diagnostique complexe non pas dans une relation interindividuelle mais entre des centres sp\u00e9cialis\u00e9s o\u00f9 cette strat\u00e9gie est impl\u00e9ment\u00e9e selon une permutation s\u00e9quentielle al\u00e9atoirement pr\u00e9d\u00e9termin\u00e9e.<\/p>\n\n\n\n

Cette \u00e9tude pragmatique a inclus in fine 48 282 patients chez lesquels un SCA \u00e9tait soup\u00e7onn\u00e9 sur les arguments cliniques ou ECG habituels. Le dosage de la hs-cTn a \u00e9t\u00e9 ajout\u00e9 au fur et \u00e0 mesure au fil du temps dans l\u2019\u00e9valuation diagnostique et pronostique. L\u2019\u00e9volution \u00e0 12 mois a \u00e9t\u00e9 prise en compte \u00e0 partir de la mortalit\u00e9 cardiovasculaire ou autre, mais aussi de la survenue d\u2019un IDM selon les cat\u00e9gories diagnostiques d\u00e9finies lors du bilan inaugural.<\/p>\n\n\n\n

L\u2019impl\u00e9mentation du dosage de la hs-cTnT a augment\u00e9 de 11 % le diagnostic d\u2019IDM de type 1 (510\/4 471), de 22 % (205\/916) pour l\u2019IDM de type 2. Le diagnostic d\u2019atteinte myocardique aigu\u00eb a \u00e9t\u00e9 port\u00e9 \u00e9galement plus fr\u00e9quemment (+ 36 % ; 443\/1 233) et il en a \u00e9t\u00e9 de m\u00eame pour les atteintes myocardiques chroniques (+ 43 % ; 389\/898).<\/p>\n\n\n\n

L\u2019\u00e9volution \u00e0 12 mois diff\u00e8re selon la cat\u00e9gorie diagnostique initialement d\u00e9finie<\/h3>\n\n\n\n

L\u2019\u00e9volution \u00e0 long terme a \u00e9t\u00e9 \u00e9troitement li\u00e9e \u00e0 la cat\u00e9gorie diagnostique initiale. Le groupe t\u00e9moin a \u00e9t\u00e9 d\u00e9fini par l\u2019absence d\u2019atteinte myocardique biologiquement d\u00e9celable. C\u2019est en cas d\u2019IDM du type 1 que le crit\u00e8re primaire \u2013 IDM + d\u00e9c\u00e8s cardiovasculaire- a \u00e9t\u00e9 le plus souvent atteint, le hazard ratio correspondant culminant \u00e0 5,64 (intervalle de confiance \u00e0 95 % [IC] 5,12 \u00e0 6,22). Cependant, les autres cat\u00e9gories n\u2019ont pas pour autant \u00e9t\u00e9 \u00e9pargn\u00e9es, puisqu\u2019en cas d\u2019IDM de type 2, le HR a \u00e9t\u00e9 estim\u00e9 \u00e0 3,50 (IC 2,94 \u00e0 4,15) et il en a \u00e9t\u00e9 de m\u00eame en cas d\u2019atteinte myocardique aigu\u00eb, le HR \u00e9tant alors de 4,38 (IC 3,80 \u00e0 5,05) ou encore d\u2019atteinte myocardique chronique (HR = 3,88 ; IC  3,31 \u00e0 4,55). Par ailleurs, la mortalit\u00e9 non cardiovasculaire s\u2019est av\u00e9r\u00e9e plus \u00e9lev\u00e9e en cas de souffrance myocardique aigu\u00eb, le HR correspondant \u00e9tant en effet estim\u00e9 \u00e0 2,65 (IC 2,33 \u00e0 3,01).<\/p>\n\n\n\n

Dans le groupe IDM de type 1, le recours un peu plus fr\u00e9quent aux anti-agr\u00e9gants plaquettaires et \u00e0 la revascularisation myocardique du fait du dosage de la hs-cTnT  n\u2019a eu aucun impact sur le pronostic \u00e0 long terme, le HR \u00e9tant de 1,00 (IC 0,82 \u00e0 1,21). Le diagnostic d\u2019IDM de type 2 et d\u2019atteinte myocardique n\u2019a eu aucune r\u00e9percussion sur le bilan initial, la prise en charge th\u00e9rapeutique ou encore sur le pronostic ult\u00e9rieur en d\u00e9pit du risque cardiovasculaire \u00e9lev\u00e9.<\/p>\n\n\n\n

Le dosage de la hs-cTnT et les recommandations sur la d\u00e9finition universelle de l\u2019IDM permettent d\u2019identifier de plus en plus de patients \u00e0 haut risque d\u2019\u00e9v\u00e8nements cardiovasculaires ou non cardiovasculaires, ind\u00e9pendamment de tout IDM. Cependant, il ne semble en r\u00e9sulter aucune am\u00e9lioration pronostique \u00e0 long terme quelle que soit la cat\u00e9gorie diagnostique. Il importe de consid\u00e9rer que toute \u00e9l\u00e9vation significative de ce biomarqueur dans le contexte d\u2019un SCA t\u00e9moigne d\u2019un risque cardiovasculaire \u00e9lev\u00e9 n\u00e9cessitant un bilan cardiaque plus ou moins approfondi selon le patient, son \u00e9tat clinique et ses facteurs de risque : la d\u00e9marche doit rester pragmatique tout en \u00e9tant vigilante.<\/p>\n\n\n\n

Des \u00e9tudes de pr\u00e9vention secondaire sont \u00e0 l\u2019\u00e9vidence n\u00e9cessaires pour pr\u00e9ciser le caract\u00e8re plus ou moins modifiable du risque encouru par les patients sans IDM du type 1, mais rep\u00e9r\u00e9s par le dosage de la hs-cTnT. En pratique, la strat\u00e9gie diagnostique actuelle n\u2019a pas lieu d\u2019\u00eatre modifi\u00e9e, m\u00eame si cette \u00e9tude pragmatique tend \u00e0 en souligner le potentiel et les limites.<\/p>\n\n\n\n

Dr Catherine Watkins<\/strong><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

JIM Publi\u00e9 le 15\/10\/2019 L\u2019av\u00e8nement du dosage ultrasensible de la troponine cardiaque (hs-cTn) a chang\u00e9 la donne dans le diagnostic positif de l\u2019infarctus du myocarde (IDM) \u00e0 la phase aigu\u00eb au point d\u2019influer sur sa d\u00e9finition universelle. Cette derni\u00e8re r\u00e9guli\u00e8rement mise \u00e0 jour distingue l\u2019IDM de la souffrance myocardique \u00ab simple \u00bb qui se traduit par une […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[23,25],"tags":[],"class_list":["post-244","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-actualites","category-infos"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.lrc.lu\/de\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/244","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.lrc.lu\/de\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.lrc.lu\/de\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.lrc.lu\/de\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.lrc.lu\/de\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=244"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/www.lrc.lu\/de\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/244\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":245,"href":"https:\/\/www.lrc.lu\/de\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/244\/revisions\/245"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.lrc.lu\/de\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=244"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.lrc.lu\/de\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=244"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.lrc.lu\/de\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=244"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}