{"id":258,"date":"2019-03-01T14:48:00","date_gmt":"2019-03-01T13:48:00","guid":{"rendered":"https:\/\/www.lrc.lu\/?p=258"},"modified":"2023-06-20T15:07:53","modified_gmt":"2023-06-20T13:07:53","slug":"ventilation-au-masque-durant-lintubation-des-patients-en-etat-critique","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.lrc.lu\/de\/ventilation-au-masque-durant-lintubation-des-patients-en-etat-critique\/","title":{"rendered":"Ventilation au masque durant l\u2019intubation des patients en \u00e9tat critique ?"},"content":{"rendered":"\n
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L’hypox\u00e9mie est la complication la plus courante lors de l’intubation trach\u00e9ale de l\u2019adulte en \u00e9tat critique et peut majorer le risque d’arr\u00eat cardiaque et de d\u00e9c\u00e8s. Il est un lieu commun de constater que les patients intub\u00e9s en service de r\u00e9animation le sont avec moins de pr\u00e9cautions que ceux intub\u00e9s au bloc op\u00e9ratoire pour une chirurgie programm\u00e9e apr\u00e8s avoir b\u00e9n\u00e9fici\u00e9 d\u2019une consultation d\u2019anesth\u00e9sie bien au calme. Or les patients de r\u00e9animation sont bien moins stables, sans aucune r\u00e9serve physiologique, et riche en mauvaises surprises de derni\u00e8re minute, que l\u2019intubation en s\u00e9quence rapide ne peut toutes \u00e9viter\u2026<\/p>\n\n\n\n

Une question est de savoir si la ventilation par pression positive \u00e0 l’aide d’un masque \u00e0 poches pendant l’intubation trach\u00e9ale pr\u00e9viendrait l’hypox\u00e9mie sans pour autant augmenter le risque d’inhalation. Question \u00e0 laquelle s\u2019est propos\u00e9 de r\u00e9pondre un essai multicentrique randomis\u00e9 men\u00e9 dans sept unit\u00e9s de r\u00e9animation des \u00c9tats-Unis, en r\u00e9partissant de fa\u00e7on al\u00e9atoire les adultes devant \u00eatre intub\u00e9s \u00e0 recevoir soit une ventilation \u00e0 l’aide d’un masque \u00e0 poches, soit aucune ventilation entre induction et laryngoscopie. L\u2019objectif principal \u00e9tait la mesure de la plus faible saturation en oxyg\u00e8ne dans les 2 minutes qui s\u00e9parent l\u2019induction de l’intubation trach\u00e9ale. L\u2019objectif secondaire \u00e9tait la mesure de l’incidence de survenue d\u2019une hypox\u00e9mie s\u00e9v\u00e8re, d\u00e9finie comme une saturation en oxyg\u00e8ne inf\u00e9rieure \u00e0 80 %.<\/p>\n\n\n\n

Deux fois moins d\u2019\u00e9pisodes d\u2019hypox\u00e9mie grave sous ventilation au masque<\/h3>\n\n\n\n

Parmi les 401 patients recrut\u00e9s, le taux m\u00e9dian de saturation en oxyg\u00e8ne le plus bas a \u00e9t\u00e9 de 96 % (intervalle interquartile de 87 \u00e0 99) dans le groupe ventilation par masque \u00e0 poches et de 93 % (intervalle interquartile de 81 \u00e0 99) dans le groupe sans ventilation (p = 0,01). Au total, 21 patients (10,9 %) du groupe ventilation par masque \u00e0 poche ont pr\u00e9sent\u00e9 une hypox\u00e9mie grave, comparativement \u00e0 45 patients (22,8 %) du groupe sans ventilation (risque relatif de 0,48 ; intervalle de confiance \u00e0 95 %, de 0,30 \u00e0 0,77). L’inhalation constat\u00e9e par l’op\u00e9rateur est survenue chez 2,5 % des patients du groupe ventilation par masque \u00e0 poches, versus<\/em> 4,0 % dans le groupe sans ventilation (p = 0,41). L’incidence d’apparition d\u2019une nouvelle opacit\u00e9 sur la radiographie pulmonaire dans les 48 heures suivant l’intubation trach\u00e9ale a \u00e9t\u00e9 respectivement de 16,4 % et 14,8 %, (p = 0,73).<\/p>\n\n\n\n

Retour vers le bon vieux temps ?<\/h3>\n\n\n\n

En d\u00e9pit d\u2019un d\u00e9faut de standardisation des strat\u00e9gies de pr\u00e9-oxyg\u00e9nation (principale lacune de cette \u00e9tude) chez les adultes en \u00e9tat critique subissant une intubation trach\u00e9ale, ceux recevant une ventilation par masque \u00e0 poche ont pr\u00e9sent\u00e9 des saturations en oxyg\u00e8ne plus \u00e9lev\u00e9es (tr\u00e8s faible diff\u00e9rence toutefois), mais surtout une incidence d’hypox\u00e9mie grave deux fois plus faible que ceux ne recevant aucune ventilation. Les taux de survenue de d\u00e9c\u00e8s et d\u2019accidents graves ont \u00e9t\u00e9 identiques dans les deux groupes, peut \u00eatre en raison de l\u2019effectif relativement r\u00e9duit des patients \u00e9tudi\u00e9s, mais sans surcro\u00eet d\u2019accidents d\u2019inhalation.

Sous r\u00e9serve de la sempiternelle rengaine \u00ab A confirmer par des essais portant sur une plus grand nombre de patients<\/em> \u00bb, voici de quoi nous amener \u00e0 modifier nos pratiques quotidiennes de r\u00e9animation ou plut\u00f4t \u00e0 revenir \u00e0 ce qu\u2019elles \u00e9taient… En effet,  il y a quelques d\u00e9cades, l\u2019intubation en service de r\u00e9animation se pratiquait comme au bloc op\u00e9ratoire, les m\u00e9decins r\u00e9animateurs de cette lointaine \u00e9poque \u00e9tant avant tout des m\u00e9decins anesth\u00e9sistes !
<\/p>\n\n\n\n

Dr Bernard-Alex Ga\u00fcz\u00e8re<\/strong><\/p>\n\n\n\n

R\u00e9f\u00e9rence : Casey JD et coll. : Bag-Mask Ventilation during Tracheal Intubation of Critically Ill Adults. N Engl J Med. 2019 Feb 28 ; 380 (9) : 811-821<\/p>\n\n\n\n

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